RÉFÉRER UN PATIENT À UNE DE NOS CLINIQUES
Complétez la demande en ligne ou imprimez et faxez cette page. Nous communiquerons avec votre patient pour lui fixer un rendez-vous dans les plus brefs délais.

INFORMATION SUR LE RÉFÉRENT

*Nom:

Adresse:

Code Postal:

* Téléphone:

* Courriel:


INFORMATION SUR LE PATIENT

* Prénom:

* Nom de famille:

* Sexe:

Téléphone maison:

Téléphone bureau:

* Cellulaire:

* Date de naissance:


CENTRE D'IMAGERIE

* Centre:

DEMANDE D'EXAMEN

Implants dentaires:

Régions d'intérêt: (sélectionnez les régions d'intérêt)

Pathologie:
Information additionnelle: