DEMANDE D'ANALYSE DE RADIOGRAPHIES, SCANS ET IRM
FAIRE PARVENIR VOS CLICHÉS RADIOLOGIQUES
Vous pouvez faire parvenir vos radiographies panoramiques, TVFC ou IRM des ATM pour une consultation radiologique. Compléter les champs ci-dessous.
INFORMATION SUR LE RÉFÉRENT
*Nom:

* Courriel:


INFORMATION SUR LE PATIENT
* Prénom:

* Nom de famille:


* Date de naissance:


Signes et symptôme :



Honoraires :

Joindre des fichiers à votre demande



* En faisant parvenir des clichés radiologiques à Dr Manon Paquette, vous acceptez automatiquement les frais d’honoraires pour la consultation demandée.